دکتر رادنوش پشم فروش - فوق تخصص اینترونشنال نورورادیولوژی

کشیدن مایع مغزی نخاعی و LP چیست؟

۱- اندازه گیری فشار مایع مغزی-نخاعی (CSF) و گرفتن نمونه برای آنالیز آن به منظور تشخیص بیماری های عفونی عفونی مثل مننژیت، التهابی مثل سندروم گلین باره و مولتیپل اسکروزیس یا همان ام اس، خونریزی ساب آراکنوئید، بدخیمی های مننژ، سندروم پارانئوپلاستیک و اختلالی که باعث تغییر فشار داخل جمجمه ای می‌شوند. 

۲- ارزیابی پاسخ به درمان در مننژیت و سایر بیماری های عفونی یا التهابی.

۳- تزریق اینتراتکال مواد بی حس کننده نخاعی، داروها (آنتی بیوتیک و عوامل ضد تومور)، مواد حاجب (میلوگرافی) و مواد رادیواکتیو (سیسترنوگرافی رادیونوکلئید).

۴- خارج کردن مقداری CSF برای درمان فشار بالای داخل جمجمه ای ایدیوپاتیک یا ارزیابی هیدروسفالی با فشار نرمال (NPH)

موارد منع LP

۱- عفونت موضعی بر روی محل پونکسیون : تنها کنترااندیکاسیون مطلق انجام LP است و در این شرایط می‌توان از پونکسیون یک فضا بالاتر یا پایین تر محل معمول LP، پونکسیون  گردنی یا سیسترنال استفاده کرد ( دو مورد پایانی تنها باید به وسیله افراد متبحر صورت پذیرد).

۲- احتمال وجود ضایعات فضاگیر داخل جمجمه ای : در صورت شکایت بیمار از سردرد و مشاهده ادم پاپی در معاینه با افتالموسکوپ، شک به وجود یک ضایعه فضاگیر داخل جمجمه ای (مثل تومور هماتوم ساب دورال) برانگیخته خواهد شد. در صورت انجام LP در یک بیمار مبتلا به ضایعه فضاگیر اینتراکرانیال، خطر بروز فتق چادرینه ای یا تونسیلار مخچه ای وجود دارد. بنابراین قبل از LP، در صورت لزوم، سی تی اسکن یا ام آر آی مغز برای رد ضایعات فضاگیر داخل جمجمه ای انجام می‌شود. 

۳- اختلالات انعقادی : خونریزی به داخل فضاهای مننژیال نخاعی عارضه ای است که می‌تواند به دنبال LP  در بیمارانی که پلاکت خون پایینی دارند (پلاکت خون کمتر از ۲۰۰۰۰-۵۰۰۰۰)، اختلال عملکرد پلاکت دارند (الکلیسم و اورمی) یا دچار کمبود فاکتورهای انعقادی هستند (۱/۴ < INR و یا ۱۴< PT)، رخ دهد. بنابراین قبل از انجام LP، باید این اختلالت را به شیوه مناسب اصلاح کرد تا خطر خونریزی به حداقل برسد.

۴- احتمال ضایعه فضاگیر نخاع : در این مورد، پونکسیون کمری فقط باید همراه با روش های تصویربرداری مناسب انجام شود تا به این وسیله وجود ضایعه تایید و سطح پاتولوژی در نخاع تعیین شود. 

تکنیک انجام LP  

LP باید تحت شرایط استریل موضعی و با استفاده از وسایل استریل انجام شود. بیمار به یک پهلو (ترجیحا روی شانه چپ برای پزشکان راست دست) و در کناره تخت می‌خوابد،در وضعیتی که پشت او به طرف فرد پونکسیون کننده قرار گیرد. ستون فقرات کمری بیمار باید در حداکثر فلکسیون باشد تا فضای مهره ای باز و سوزن راحت تر وارد فضای مورد نظر شود. بیمار باید مفاصل ران و زانوی خود را تا حداکثر امکان خم کند، زانویش را به سینه و سر خود را به زانو نزدیک کند و حتی الامکان یک وضعیت جنینی به خود بگیرد. ستون فقرات باید موازی با تخت باشد و مفاصل هیپ و شانه ها باید موازی با هم و در سطح عمود بر تخت قرار گیرند. گاهی اوقات مثلا در بیماران چاق که خوابیدن به پهلو در آنها باعث اسکولیوز ستون مهره ها و غیر قابل تشخیص شدن محل LP می‌شود، پونکسیون کمری در وضعیت نشسته مطلوب تر انجام می‌شود. در این حالت بیمار در کنار تخت می‌نشیند و به جلو خم می‌شود و در همان حال پزشک از پشت سر اقدام به LP می‌کند. 

در بزرگسالان نخاع در سطح مهره ای L1-L2 ختم می‌شود، بنابراین وارد کردن سوزن به فضاهای L2-L3،  L4-L5، L3-L4 بلامانع است. راحت ترین محل برای ورود سوزن LP، فضای بین مهره ای L3-L4 است که در سطح تیغه خاصره ای خلفی (کرست ایلیاک) قرار دارد. بعد از انتخاب محل LP و علامت گذاری آن با نوک خودکار، محلول مربوط با محلول مخصوص، ضدعفونی شده و با گان مخصوص پوشانده می‌شود، سپس برای بی حس کردن مسیر ورود سوزن LP، در ناحیه مورد نظر لیدوکائین تزریق می‌شود. پس از آن سوزن نخاعی از نقطه میانی فضای بین مهره ای انتخاب شده، وارد می‌شود. سوزن باید موازی با سطح تخت باشد و کمی به طرف سر زاویه داده می‌شود تا جایی که عبور از ligamentum flavum و دورا احساس شود. در این زمان، stylet به آهستگی خارج می‌شود تا از ورود سوزن ب فضای ساب آراکنوئید اطمینان حاصل شود (با مشاهده حرکت CSF در بدنه سوزن از محل درست سوزن مطمئن می‌شویم.)

مایع مغزی نخاعی یا CSF لازم نیز در لوله های نمونه گیری برای بررسی قند، سلول، پروتئین، کشت و اسمیر و سایر آزمایش های درخواستی جمع آوری می‌شود. در نهایت stylet  در محل خود قرار داده شده و سوزن از بدن بیمار خارج می‌شود. 

LP معمولا بدون عارضه است. شایع ترین عارضه جانبی آن، سردردی است که در وضعیت ایستاده تشدید و در حالت درازکش برطرف می‌شود. این درد در یک سوم بیماران دیده می‌شود. خوابیدن در بستر به مدت ۱ الی ۲ ساعت یا مصرف مایعات زیاد توسط بیمار پس از LP، اگر چه به صورت روتین انجام می‌شود ولی اثر آن در جلوگیری از بروز سردرد اثبات نشده است. درمان سردرد بعد از LP، مصرف داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی یا کافئین و در موارد مقاوم به درمان، گذاشتن یک پچ از خون خود بیمار در فضای اپیدورال روی محل نشت کشیدن مایع مغزی نخاعی است. خونریزی به داخل فضای های مننژیال نخاعی در بیماران مبتلا به نقص انعقادی ممکن است رخ دهد. این بیماران باید به دقت از نظر علائم فشار بر نخاع در اثر هماتوم ساب دورال یا اپیدورال تحت نظر قرار گیرند. درمان، تصحیح کواگولوپاتی و در برخی موارد خارج کردن لخته با جراحی است.

چه آزمایشاتی روی مایع مغزی نخاعی انجام می‌شود ؟

فشار: فشار CSF باید در وضعیت خوابیده به پهلو در حالی که اندام های تحتانی و ستون مهره ای از حالت فلکسیون خارج شده، اندازه گیری شود. در بالغین نرمال، فشار باز شدگی ۱۰۰-۱۸۰ mmH2O و در کودکان در طیف ۳۰-۶۰ mmH2O  است. فشار بالای mmH2O 200 در بالغین نشان دهنده فشار اینتراکرانیال افزایش یافته است و ر حالاتی همچون توده داخل جمجمه،مننگوانسفالیت، خونریزی ساب آراکنوئید و تومور کاذب مغزی و موارد دیگر دیده می‌شود.

ظاهر کلی: در حالت طبیعی، CSF مثل آب بدون رنگ و شفاف است. در صورتی که شمارش گلبول های قرمز بیشتر از mm3 / 200 است شود، کشیدن مایع مغزی نخاعی کدر خواهد شد. رنگ CSF  می‌تواند در اثر هموگلوبین (صورتی)، بیلی روبین (زرد) یا به ندرت ملانین (سیاه) تغییر کند. 

CSF خون آلود : اگر به دنبال پونکسیون کمری، CSF خونی خارج شود، افتراق بین پونکسیون تروماتیک (که در آن خون از شبکه وریدی اپیدورال به داخل مایع مغزی-نخاعی وارد می‌شود) و خونریزی با منشا سیستم اعصاب مرکزی (مثل SAH) اهمیت پیدا می‌کند. موارد زیر در تشخیص پونکسیون  تروماتیک کمک کننده است: فشار نرمال CSF، کاهش پیش رونده و قابل ملاحظه تعداد RBC در آزمایش میکروسکوپیک نمونه های متوالی، شفاف شدن تدریجی CSF با خروج بیشتر مایع (به طور ماکروسکوپی)، حضور یک یا دو گلبول سفید به ازا ۱۰۰۰ گلبول قرمز در صورت نرمال بودن هماتوکریت، لخته شدن خون یا تشکیل رشته های فیبرینی در مایع خون آلود و بی رنگ بودن قسمت فوقانی نمونه سانتریفیوژ شده بلافاصله پس از LP. به دنبال SAH، گلبول های قرمز ظرف چند ساعت شروع به همولیز می‌کنند و به مایع سانتریفیوژ شده روی رسوب RBC، رنگ صورتی-قرمز (اریتروکرومی) می‌دهد. پس از ۲۴ ساعت، مایع CSF  رنگ زرد-قهوه ای (گزانتوکرومی) به خود می‌گیرد. علاوه بر تجزیه هموگلوبین حاصل از گلبول های قرمز، سایر علل گزانتوکرومی CSF شامل یزقان با میزان بیلی روبین بالاتر از ۴-۶ mg/dl ، میزان پروتئین بیشتر از ۱۵۰ mg/dl و به ندرت وجود پیگمان های کاروتن است.

سلول : پس از دوره نوزادی، CSF به صورت طبیعی حاوی حداکثر ۵ سلول لنفوسیت یا منوسیت در mm3 است. پلی مورفنوکلئرها نباید وجود داشته باشند. افزایش تعداد WBC در CSF همیشه نشان دهنده یک روند واکنشی به عوامل عفونی، خون یا مواد شیمیایی، التهاب ایمونولوژیک، نئوپلاسم و یا اسکولیت است. 

پروتئین : در بالغین نرمال، غلظت پروتئین در CSF گرفته شده از طریق LP ط ۲۵-۴۵ mg/dl  است. در اطفال این مقدار کمتر از ۲۰ mg/dl است. میزان پروتئین CSF در اختلالاتی همچون مننژیت باکتریال (۵۰۰ mg/dl یا بیشتر) عفونت های ویروسی CNS (حداکثر تا mg/dl)، تومورهای اطراف بطن، گیلن باره و انسداد در مسیر جریان CSF بالا می‌رود. مقادیر پایین تر از نرمال، در وضعیت هایی چون هایپرتیروئیدیسم و پایین بودن فشار داخل جمجمه ای دیده می‌شود. جداسازی کمی و کیفی پروتئین های CSF قابل انجام است. از این روش می‌توان در تشخیص برخی از بیماری ها مثل آلزایمر (پروتئین تائو)، مولتیپل اسکروزیس (گاماگلوبین) و بیماری پریون (پروتئین ۳-۳-۱۴) کمک گرفت. 

گلوکز: به طو طبیعی، غلطت گلوکز CSF، حدود دو سوم غلظت آن در سرم است (در طیف ۴۰-۸۰ mg/dl) و عموما مقادیر گلوکز CSF زیر ۳۵ mg/dl غیر طبیعی شمرده می‌شود. نمونه های CSF و خون برای تعیین غلظت گلوکز، باید به طور همزمان در وضعیت ناشتا گرفته شود. مقادیر پایین کلوگز CSF در کنار پلئوسیتوز معمولا نشان دهنده مننژیت چرکی، سلی یا قارچی است هر چند که در برخی از بیماران مبتلا به مننژیت کارسینوماتوز، ساراکوئیدوز و SAH (معمولا در هفته اول) نیز دیده می‌شود. عفونت های ویروسی غالبا باعث کاهش گلوکز CSF نمی‌شوند. 

کشت و اسمیر : CSF طبیعی استریل است و هیچ ارگانیسمی نباید در کشت و اسمیر آن یافت شود. رنگ آمیزی گرم برای باکتری ها، اسید-فاست برای مایکوباکتری ها و جوهر هندی برای کریپتوکوکوس به کار می‌رود. در انتها قابل ذکر است که بررسی کشیدن مایع مغزی نخاعی از نظر سیتولوژیک (برای سلول های تومورال) سرولوژیک مثل VDRL، ویرولوژیک مثل HSV PCR و موارد دیگر قابل انجام است. 

بیشتر بخوانید : سکته مغزی چیست و چگونه درمان می‌شود ؟